3.10 La matrice fasciale

Ci siamo riferiti alla fascia in diversi frangenti nel corso delle sezioni precedenti. Questa sezione mira ora a spiegare il ruolo di fascia in dettaglio, e la sua struttura associata alle funzioni e al movimento: La matrice fasciale.
Il Sistema muscolare e quello fasciale sono strettamente interdipendenti e collegati l’uno all’altro. È pur vero che alcuni gruppi muscolari e distretti fasciali sono tenuti insieme da una continuità anatomica diretta, mentre alcune catene miofasciali sono collegate funzionalmente, e come tali sono stimolate contemporaneamente per eseguire un compito motorio.
Entrambe le imbracature che vengono a crearsi sono formate da un Sistema miofasciale che copre tutto il corpo e ogni singola parte di esso. In tal modo vengono influenzati dallo stato di questi sistemi sia il movimento che la postura.
Cos’è la fascia?
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Molti ricercatori sono convinti che l’uso del termine “fascia” in riferimento a vari tipi di tessuto connettivo spesso porta in confusione. Inoltre, l’uso incoerente di termini anatomici rende difficile confrontare i risultati tra studi di ricerca e trarre conclusioni generalizzate. Nel 2013, Paul Standley ha chiesto l’istituzione di un insieme unificato di termini per migliorare la costruzione di una base di prove che descrivesse l’efficacia clinica dei vari trattamenti manuali. È stato creato un gruppo dalla Società di Ricerca della Fascia che si muoveva verso una definizione comune di fascia chiarendo quali strutture anatomiche potrebbero essere incluse in questa. Gli autori che hanno contribuito alla discussione terminologica sul “Journal of Bodywork e le terapie di movimento” sono stati invitati a partecipare, con un rappresentante per ogni categoria: osteopatico, chiropratico, medico, ricercatori di scienze di base e professionisti del movimento e per convergere verso una terminologia coerente, è stato adottato il Metodo Delphi nel dicembre 2014. Durante questo processo, divenne evidente che la scelta della nomenclatura più adatta dipendesse dal tipo di indagine o percezione della fascia. Se il focus dell’indagine è morfologico, quindi una definizione di fascia più stretta, o se uno intende indagare su aspetti funzionali come la trasmissione della forza o le capacità sensoriali, quindi una definizione più ampia di fascia. Entrambe queste prospettive e le definizioni correlate sono associate a grandi vantaggi che rendono superiore la rispettiva terminologia quando si applica in un contesto specifico. Il processo Delphi è culminato in un incontro prima dell’ultimo congresso di ricerca di fascia. Qui i partecipanti alla fine hanno deciso di distinguere il termine “FASCIA “dal termine “SISTEMA FASCIALE “. Il primo, indica “una guaina, un foglio o altro numero di aggregazioni dissecabili di tessuto connettivo che si forma sotto la pelle per attaccare e racchiudere, muscoli separati e altri organi interni “. Questa è una definizione puramente anatomica che ha lo scopo di consentire a tutti una conoscenza comune; sono stati infatti isolati questi strati su cadaveri, e sono stati eseguiti esami istologici, per campionare le fasce durante la chirurgia e valutarne le alterazioni patologiche. Tuttavia, questa distinta definizione anatomica di “fascia” non è sempre utile per l’uso tra tutti i medici, perché può portare all’esclusione di tessuti importanti quando si cerca di capire la funzione della rete fasciale globale durante il movimento, comprese le interconnessioni di tessuti fasciali con capsule articolari, aponeurosi, tendini, legamenti e tessuti connettivi intramuscolari. Inoltre, come evidenziato da Myers, per quelli che iniziano il trattamento dall’esterno con le mani, la distinzione palpatoria tra ad es. la fascia trasversale e il peritoneo parietale può coinvolgere un interesse come ricerca; ma in pratica gli strati sono inseparabili; si muovono e rispondono insieme. Per questo motivo, è utile avere l’opzione di un secondo termine e cioè “il sistema fasciale” che mira all’interesse negli aspetti funzionali della rete fasciale, compresa la trasmissione della forza e le funzioni sensoriali. Con il termine “sistema fasciale”, dunque, ci riferiamo a una rete di interazione, interdipendente con tessuti che formano un insieme complesso, tutti collaborativi ad eseguire un movimento.
I vari punti di vista
Nel 1998 il Federative International Commettee on Anatomical Terminology descrive la fascia come una “guaina/e o altre aggregazioni di tessuti connettivi dissezionabili” includendo “capsule dei visceri e strutture dissezionabili a essi collegate”.
Nel 2008 il volume Gray’s Anatomy for students descrive la fascia come “masse di tessuto connettivo sufficientemente larghe per essere visibili ad occhio nudo” notando inoltre come “le fibre nella fascia tendono a essere intrecciate” e che questa include “tessuto connettivo areolare lasso” come la sottocutanea “fascia superficiale”.
Kumka e Bonar nel 2012 definiscono la fascia come “un organo funzionale di stabilità e mobilità, innervato e continuo, formato da una matrice collagenica tridimensionale”, enfatizzando così come essa sia un sistema dinamico e mutabile piuttosto che una struttura meramente passiva.
Il più recente International Fascia Research Congress (Schleip et al. 2012b) indica la fascia come “tessuti collagenici fibrosi che sono parte di un ampio sistema di trasmissione di forza tensionale”.
Myers scrisse: “L’approccio tradizionale”, che studia i muscoli come indipendenti unità, è stato un importante fattore per comprendere un quadro più ampio della funzione fasciale “.
In effetti, l’intero sistema muscolo-scheletrico viene solitamente studiato rispetto alle sue ossa e componenti muscolari, e le fasce tradizionalmente relegate al ruolo di tenere insieme abilmente le “parti”.
È sempre più evidente che le fasce possano svolgere ruoli importanti in ritorno venoso, dissipazione dello stress tensionale, eziologia del dolore, interazioni tra i muscoli degli arti e percezione e coordinamento del movimento grazie alle loro uniche proprietà meccaniche e alla ricca innervazione.
Huijing (2003) ha dimostrato che solo il 70% della trasmissione della tensione muscolare è diretto attraverso i tendini, che quindi gioca sicuramente un ruolo meccanico, ma il 30% della forza muscolare viene trasmesso al tessuto connettivo che circonda i muscoli, evidenziando il ruolo delle fasce profonde nella coordinazione periferica di muscoli agonisti, antagonisti e sinergici. Le molteplici funzioni delle fasce includono i ruoli dell’ectoscheletro per gli attaccamenti muscolari e i fogli protettivi per le strutture sottostanti. Infine, studi recenti hanno sottolineato la continuità del sistema fasciale tra regioni, portando a presumere il suo ruolo propriocettivo / comunicativo a livello degli organi.
Questo ampio elenco di funzioni deriva in parte anche dal fatto che il termine “fascia” è stato applicato ad un gran numero di tessuti molto diversi, che vanno dalle ben definite strutture anatomiche, come la fascia lata, la fascia toracolombare, plantare e palmare,  le fasce cervicali e clavipettali, ai tessuti di imballaggio liberi che circondano tutte le strutture mobili all’interno del corpo.
In effetti, secondo l’ “American Heritage Stedman’s Medical Dictionary” (2007), una fascia è “un foglio o una banda di tessuto connettivo fibroso che avvolge, separa o lega insieme i muscoli, organi e altre strutture molli del corpo “, in modo che solo lo strato fibroso di tessuto connettivo può essere definito appropriatamente “fascia”, ed è di conseguenza errato usare questo termine per indicare tutto il tessuto connettivo del corpo. Secondo la definizione precedente, dalla pelle al piano muscolare, di solito ci sono tre fondamentali strati connettivi fibrosi nel corpo umano: fascia superficiale, fascia profonda, ed epimisio, oltre a tutte le fasce viscerali.
Questa distinzione del fasciale in strati, non è sempre definita in modo così chiaro, dato che uno o più livelli a volte scompaiono, o sono fortemente connessi l’uno con l’altro, come nelle regioni palmare e plantare, dove l’adesione della fascia superficiale alla fascia profonda forma un singolo strato connettivo chiamato rispettivamente aponeurosi palmare e plantare.
La fascia superficiale
Secondo Abu-Hijleh (2006), la fascia superficiale può essere identificata come la fascia umana in tutto il corpo, anche se la sua disposizione e lo spessore variano a seconda della regione e superficie corporea. È più spessa nella parte inferiore che negli arti superiori, sull’aspetto posteriore piuttosto che anteriore del corpo, e nelle femmine di più che nei maschi. Gli studi hanno anche rivelato la presenza costante di uno strato membranoso di tessuto connettivo variabile di spessore all’interno del tessuto sottocutaneo, dividendolo in tessuto superficiale e tessuto adiposo profondo. La retinacula collega il livello membranoso (che noi chiamiamo fascia superficiale) alla pelle e alla fascia profonda, formando una rete tridimensionale tra i lobuli grassi.

Diagramma che mostra il modello di base dell’organizzazione del tessuto sottocutaneo, superficiale e profondo delle fasce.

I due strati adiposi mostrano diverse caratteristiche istologiche. Il tessuto superficiale è formato da grandi lobuli grassi racchiusi tra setti fibrosi in una struttura a nido d’ape. I suoi setti sembrano essere ben definiti, per lo più orientati perpendicolarmente alla superficie e meccanicamente forti, ancorando il derma alle aree più profonde. I lobuli adiposi sono organizzati in strati singoli o multipli, a seconda del contenuto di grasso e dello spessore del tessuto superficiale. Il tessuto adiposo profondo, invece, ha setti più obliqui, limitato da proprietà elastiche e una tendenza allo spostamento dei lobuli adiposi. Questi elementi possono spiegare come il tessuto sottocutaneo scivoli sulle fasce profonde. La fascia superficiale è formata da fibre di collagene intrecciate, vagamente imballate e mescolate con abbondanti fibre elastiche. Più spessa nel tronco che negli arti nei quali diventa più sottile verso le estremità. La fascia superficiale aderisce alla fascia profonda sulle prominenze ossee e in alcune pieghe legamentose. In alcune regioni, si suddivide a formare compartimenti speciali intorno alle vene principali sottocutanee e ai vasi linfatici con setti fibrosi che si estendono per attaccarsi alla parete del vaso. Funzionalmente, la fascia superficiale può giocare un ruolo nell’integrità della pelle e di supporto per le strutture sottocutanee, in particolare le vene, garantendo la loro pervietà.

A: Vista macroscopica della fascia profonda della regione mediale del gomito. Da notare la disposizione del fascio fibroso in strati sovrapposti. La direzione principale delle fibre di collagene dei due strati è evidenziata con le frecce rosse e gialle. B: Visione istologica della stessa fascia. La presenza di tessuto connettivo sciolto interposto tra i due strati di collagene consente lo scorrimento locale. C: schematizzazione del comportamento della fascia profonda. La struttura a multistrato consente alla fascia profonda di avere una forte resistenza alla trazione, anche quando è esercitata in diverse direzioni.
Le fibre muscolari possono essere trovate nella fascia superficiale in particolare nel collo (platisma muscolare), nella regione facciale (sistema musculoaponeurotico superficiale), nella regione anale (sfintere anale esterno), nello scroto e nell’areola.
La fascia profonda
La fascia profonda è una membrana fibrosa che forma una rete intricata che avvolge e separa i muscoli, forma guaine per nervi e vasi, rinforza i legamenti attorno alle articolazioni e lega tutte le strutture insieme in una massa compatta. Le fasce profonde avvolgono tutti i muscoli del corpo, ma hanno caratteristiche diverse a seconda della regione. Le fasce profonde degli arti sono comunemente caratterizzate da tessuto connettivo denso e irregolare, sono lamine ben definite di tessuto connettivo con uno spessore medio di 1 mm. Sotto la fascia profonda, i muscoli sono liberi di scivolare a causa del loro epimisio. Le fasce degli arti sono formate da due o tre strati di fasci di fibre di collagene parallele, ciascuno strato avente uno spessore medio di 277 μm. Ogni livello è separato dal successivo da uno strato sottile di tessuto connettivo lasso che consente ai vari strati di scivolare l’uno sull’altro, in modo che, da un punto di vista meccanico, ciascuno strato può essere considerato indipendente e ha un’influenza specifica sulla funzione del tessuto. Inoltre, ogni singolo strato delle fibre di collagene corre in una direzione, e la risposta di uno strato differisce se la trazione segue la direzione delle fibre di collagene o un’altra direzione ma, insieme, tutti gli strati hanno una forte resistenza alla trazione, anche se esercitata in diverse direzioni. La capacità dei vari strati di collagene di scorrere l’uno sull’altro potrebbe subire un cambiamento nei casi di sindrome da uso eccessivo, trauma o chirurgia, e tutte le possibili cause di patologie miofasciali.
Molti ricercatori hanno scoperto che alcuni muscoli hanno inserzioni fasciali.
Secondo Marshall, tutte le inserzioni fasciali forniscono un’eccellente illustrazione di come lo spessore e la forza delle fasce rispecchino precisamente le forze generate dall’azione muscolare. In effetti, quando questi muscoli si contraggono, non solo muovono le ossa ma, grazie alle espansioni fasciali, allungano la fascia profonda. Le connessioni tra muscoli e fascia profonda sono costanti e hanno un’organizzazione precisa. Quindi, in base ai vari movimenti, vengono attivati ​​specifici muscoli che allungano porzioni selettive della fascia profonda mediante l’azione di specifiche espansioni miofasciali. Questa organizzazione può essere osservata lungo tutti gli arti, osservando le fasce che si comportano come una cinghia di trasmissione tra due giunture adiacenti e anche tra di esse, gruppi muscolari sinergici garantiscono continuità percettiva e direzionale e probabilmente è ciò che rappresenta la base anatomica delle catene miocinetiche.                                                                                                       Solo i diversi piani fibrosi autonomi all’interno delle fasce profonde permettono ai muscoli di contrarsi senza opporsi all’azione di altri muscoli inseriti nella stessa fascia. Se, a causa di traumi, interventi chirurgici o sindromi da sovraccarico, il sistema di scorrimento cambia all’interno della fascia aponeurotica, la contrazione di un muscolo influenza probabilmente anche le inserzioni degli altri muscoli. Le fasce profonde sono rinforzate attorno alle articolazioni dai retinacoli, classicamente considerati come elementi isolati che agiscono come pulegge e tengono i tendini vicini alle sottostanti ossa durante i movimenti. I retinacoli sono considerati elementi importanti per la stabilità congiunta, ma giocano anche un ruolo importante nella propriocezione della fascia umana e nel coordinamento motorio periferico.
Secondo Stecco i retinacoli sono formati dall’azione dei muscoli nelle fasce profonde, grazie alle espansioni miofasciali, che possono creare diversi tipi di linee di forza all’interno delle fasce profonde, in particolare lungo l’asse principale dell’arto o obliquamente ad esso. Studi recenti evidenziano il possibile ruolo dei retinacoli nell’alterazione di propriocezione e dolore periarticolare. In particolare, il disallineamento femoro-rotuleo e l’instabilità funzionale della caviglia possono a volte essere associati a tensione / spessore asimmetrico o rottura dei retinacoli.
L’analisi istologica mostra che il volume di collagene è di circa il 18% mentre il volume della fibra elastica è inferiore all’1% nelle fasce profonde dell’arto inferiore e leggermente maggiore in quelle dell’arto superiore, dove formano una rete irregolare. Così, poiché le fasce profonde degli arti non sono molto elastiche, possono trasmettersi perfettamente le tensioni create dai muscoli anche a grandi distanze, passando sopra le varie articolazioni e segmenti.
Secondo Klein, i retinacoli del polso e della caviglia formano anche tre distinti strati: uno strato interno scorrevole, con cellule che secernono acido ialuronico; uno spesso strato contenente fasci di collagene, fibroblasti e fibre di elastina intervallate; e uno strato esterno costituito da tessuto connettivo lasso contenente canali vascolari. Lavori recenti (Stecco C., 2011) hanno verificato che anche le fasce profonde degli arti contengono cellule secernenti acido ialuronico. Quindi, potrebbero essere considerate come una capsula articolare, fornendo sia una superficie scorrevole uniforme che una resistenza meccanica alla trasmissione di forza a distanza. Nel tronco si riconosce la stessa struttura delle fasce profonde degli arti. Mentre nella fascia toracolombare, nella fascia rettale, nella fascia del collo, nella fascia pettorale e nelle fasce dei muscoli deltoide, trapezio e gluteo massimale mostrano caratteristiche completamente diverse. Questa particolarità è probabilmente dovuta al diverso sviluppo embriologico di muscoli e fasce. Da un punto di vista macroscopico, le fasce profonde del tronco sono composte da strati di tessuto connettivo molto sottili con uno spessore medio di 156 μm, fortemente aderenti ai muscoli. Istologicamente, appaiono come sottili lamine di fibre di collagene, con struttura simile a un singolo strato di fasce degli arti. Sono presenti inoltre molte fibre elastiche (circa il 15%), che formano una maglia irregolare.  Da un punto di vista meccanico, la stretta relazione tra fasce e muscoli del tronco indicano chiaramente che il ruolo delle fasce nei movimenti non può essere separato dalle azioni dei muscoli e che, ogni volta che un muscolo si contrae, deve anche verificarsi uno stiramento spaziale della fascia corrispondente. Ad esempio, varie porzioni delle fibre del grande pettorale sono attivate in base al grado di movimenti articolari della spalla, e quindi diverse porzioni della fascia corrispondente sono allungate. Di conseguenza, vengono attivati ​​modelli specifici di recettori intrafasciali, in base alla gamma e alla direzione specifica del movimento. Si può quindi presumere che le fasce profonde del tronco abbiano un ruolo propriocettivo. 
Processi di autoriparazione
Studi sulle funzioni omeostatiche del collagene, hanno offerto approfondimenti su processi e meccanismi sottostanti che potrebbero, potenzialmente, essere influenzati da terapie manuali e di movimento. Flynn (2010) ha osservato che: “un ceppo meccanico applicato preserva preferenzialmente le fibrille di collagene in presenza di un correlato enzima di degradazione.” Suggerendo che quando il supporto tensionale è ottimale (esterno ed interno), il collagene degrada più lentamente. Humphrey e altri (2014) spiegano che “Carichi meccanici su complessi trans-membrana e strutture citoscheletriche sono fondamentali nelle interazioni con l’ECM, in quanto governano l’omeostasi meccanica e richiede che le cellule percepiscano prima la meccanica del ECM per poi regolarla al fine di mantenere le proprietà desiderate.                          Una perdita di questi processi omeostatici complementari porta ad un’alterazione meccanica delle fibrille o altre patologie.”
Dittmore nel 2016 ha descritto prove sperimentali sul collagene che opera come un processo di auto-guarigione coinvolgendo ciò che chiamano “siti di legatura vulnerabile di regioni”. Le fibrille di collagene contengono miliardi di siti soggetti a cedimento se internamente o esternamente le forze non riescono a mantenere una tensione ottimale. Una fibrilla di collagene a tripla elica che non è sotto tensione esterna, forma spontaneamente siti di instabilità a intervalli di circa 1 mm. Tuttavia, se la fibrilla è sotto una tensione appropriata, il numero di siti di instabilità diminuisce, mentre se la tensione è sufficientemente alta, non si formano siti di instabilità.” Si può notare che la tripla elica del collagene fibrillare, nella sua forma più comune, si riunisce in reti altamente organizzate che forniscono l’impalcatura per la matrice extracellulare, tendini, ossa e altre strutture portanti. L’essenza del modello che emerge dagli esperimenti di Dittmore è quello per cui, quando le fibrille di collagene si trovano nella così definita fase “intatta”, le molecole sono in una conformazione retta. Questo è uno stato ‘ad alta energia’, che periodicamente provoca l’accumulo di sforzi interni, alleviati dal collagene che si srotola a formare configurazioni molecolari “allacciate” definite “siti di scissione”. Questo processo di instabilità espone il collagene scaricato, permettendo ad enzimi, come la metallo proteinasi, matrice specializzata (MMP) per legarsi ad esso, una successiva riparazione e rimodellamento. I dati forniti da Dittmore suggeriscono che il collagene fibrillare autoregola la propria manutenzione grazie ad un costante processo di riparazione delle fibrille di collagene, a livello cellulare.
La presenza di difetti legati ad alterazioni del tessuto, può essere soggetta a processi di riparazione in filamenti biologici (collagene) auto assemblati con la possibilità quindi di applicare un carico esternamente tramite esercizio fisico, o forze di compressione o taglio, stretching ecc. È interessante notare che questi processi autoregolatori operano tramite meccanismi indipendenti dal sistema nervoso. In realtà il processo dipende dalla trasmissione di forza e dal trasferimento del carico, con meccanismi fluidodinamici e meccanismi di meccano trasduzione. Dittmore descrive al meglio che le fibrille di collagene possono paragonarsi a dei cavi su scala nanometrica che si autoassemblano e costituiscono la proteina, la più diffusa struttura nel corpo. Lo studioso rivela infatti i difetti che possono formarsi lungo le fibrille di collagene. Questi difetti sono i siti di inizio dell’attività collagenasi e rappresentano un meccanismo termicamente laborioso sensibile alle forze che regola il rimodellamento del tessuto.
Meccanotrasduzione e trasmissione di forze
La meccanotrasduzione si riferisce ai molteplici modi in cui le cellule meccanosensibili rispondono a diversi gradi, direzioni, frequenza e durata del carico meccanico, come torsione, tensione, taglio, compressione, allungamento, piega e attrito. La meccanotrasduzione nei tessuti connettivi coinvolge processi di comunicazione sia fisici che chimici che avvengono tra cellule specializzate, come fibroblasti e telociti all’interno dell’ECM in cui operano. Nelle cellule meccanosensibili, gli stimoli meccanici risultano essere causa di modifiche architettoniche della forma, di alterazione del comportamento cellulare e di adattamento fisiologico e potenzialmente causa di una modifica di espressione genica, sintesi proteica potenziata, risposta infiammatoria, riparazione e rimodellamento più efficienti, e altro ancora. (Kahn e Scott 2009, Kjaer, 2009, Kumka e Bonar, 2012; Standley e Meltzer, 2008; Cao et al., 2015; Wipff e Hinz, 2008).
La meccanotrasduzione è uno degli aspetti fondamentali da tener presente per la programmazione di un allenamento che tenga conto dell’intero sistema fasciale e delle leggi che lo regolano.
Il principio della meccanotrasduzione fisica si palesa nel movimento con la trasmissione di forze; in questo processo il core risulta uno degli elementi chiave come fonte di smistamento.
Il trasferimento ottimale del carico si verifica quando vi è una precisa modulazione della forza, della coordinazione e della temporizzazione delle contrazioni muscolari specifiche, garantendo il controllo di ciascuna articolazione (controllo segmentale), l’orientamento della colonna vertebrale e il controllo dell’equilibrio posturale rispetto all’ambiente (Hodges 2003). Il risultato è stabilità con mobilità, dove c’è stabilità senza rigidità della postura, senza episodi di collasso e con fluidità di movimento. La coordinazione ottimale del sistema miofasciale produrrà strategie di stabilizzazione ottimali.
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