3.14 Diane Lee e il modello dei sistemi integrati

Tra gli atleti e le persone in generale il dolore più spesso avvertito è quello alla zona lombare. Come affrontarlo?
Numerosi sono gli operatori sanitari che “trattano” il mal di schiena. Ciascuno affronta il problema da una prospettiva molto diversa e l’approccio è spesso basato sulla sua formazione formale e sulla sua esperienza clinica.
Ma cosa dice la scienza sul mal di schiena?
In base alla domanda posta la prospettiva cambia così come cambia il metodo di approccio. Se l’interesse primario è capire quale sia la struttura responsabile del dolore, allora l’attenzione sarà rivolta a singoli e specifici distretti anatomici. Ma chiedersi cosa faccia male sarebbe utile nel momento in cui una sola struttura fosse responsabile del dolore. Poiché più strutture sono spesso il problema e non è possibile identificarle individualmente, la domanda da porsi sarebbe: perché la lombalgia è dolorosa? Perché la schiena non è più in grado di gestire compiti semplici come stare in piedi, seduti, sollevati o addirittura sdraiati? Per rispondere a queste domande, la ricerca deve esplorare come funziona la regione al fine di apprezzare il motivo per cui il crollo e il dolore si sono verificati. Molti sono gli studi e le ricerche fatte pensando a queste domande e oggi nuovi modelli sono a disposizione degli specialisti, che tengono in considerazione aspetti fisici, cognitivi ed emotivi.
Vivere sulla Terra significa che non siamo mai in grado di sfuggire all’influenza della gravità. Essere in posizione verticale (bipede) richiede che le forze gravitazionali siano trasferite attraverso la regione lombare e il bacino alle due gambe. Quanto si è efficaci nel trasferire questo carico nel corso della vita ci dice quanto si può stare tranquilli, muoversi e reagire quando necessario invecchiando, in altre parole quanto bene si stia operando. La disfunzione implica che l’individuo abbia perso la capacità di resistere alla gravità mentre si è in piedi, seduti, sollevando carichi ecc.
Trasferire i carichi in modo efficace, sia che il carico sia semplicemente il nostro peso corporeo o l’aggiunta di carichi aggiuntivi (generi alimentari, bambini, cassette degli attrezzi, ecc.) richiede una corretta funzione di ossa, articolazioni, muscoli e nervi. Collettivamente, tutti questi sistemi devono lavorare insieme per produrre movimenti fluidi e senza sforzo. Le articolazioni devono essere mobili e il loro movimento deve essere controllato, i muscoli devono essere forti e flessibili per supportarci senza limitare i movimenti e i nervi devono agire come un sistema informativo altamente sofisticato che coordina molteplici funzioni allo stesso tempo. Il bel movimento è come una bella musica; ogni muscolo è come uno strumento nell’orchestra e deve essere allenato individualmente. (Beautiful movement is like beautiful music; each muscle is like an instrument in the orchestra and must be trained individually).
Tuttavia, la bella musica può essere ascoltata solo quando il direttore d’orchestra dirige i singoli strumenti. Il sistema nervoso è il direttore d’orchestra per i nostri muscoli e il suo allenamento è ciò che chiamiamo “allenamento per il controllo motorio”. Non puoi rafforzare un muscolo che il cervello non sta usando, quindi l’allenamento di base deve venire prima del rafforzamento del core. Questo è vero per tutte le aree del corpo, non solo per il nucleo lombo-pelvico. (Understand Your Back & Pelvic Girdle Pain Written by Diane Lee Physiotherapist Updated January 2011)
La gravità tende a spingerci verso il basso attraverso una forza definita di compressione.
Quando questa forza agisce sulla colonna più di quanto questa sia in grado di sopportare, ovvero quando la schiena non viene supportata dai muscoli e dalle articolazioni, il dolore incombe insieme a disfunzioni funzionali del movimento. Un medico, dopo aver visto la tu radiografia o la tua TAC potrebbe dirti che hai una malattia degenerativa dei dischi. Molto spesso questa affermazione diventa sinonimo di: < sei caduto vittima della forza di compressione della gravità e non hai usato il tuo sistema muscolare abbastanza bene da contrastarlo. Le strutture della tua schiena mostrano i segni di troppa compressione e ti stanno inviando segnali cerebrali che interpreti come dolore. >
Secondo la teoria del controllo motorio, il sistema nervoso orchestra esattamente la giusta quantità di contrazione muscolare, al momento giusto per il compito che stai facendo. Il risultato netto di questa co-attivazione dei muscoli è che tu sei supportato, ma ancora in grado di muoverti, hai “stabilità”, o controllo, oltre che mobilità.
È stato a lungo pensato che un forte addome aiuta ad alleviare il mal di schiena. Anche se è vero in parte, non è così semplice, i sit up non sono la cura per il mal di schiena.
La ricerca ha scoperto che la riqualificazione dei tempi di contrazione (sinergia) di questi muscoli è importante per ripristinare la funzione nel nucleo lombo-pelvico. Creare reti neurali per utilizzare questo sistema automaticamente ed efficacemente (al contrario di fortemente) è l’obiettivo iniziale. Questo è chiamato allenamento di base e, di nuovo, non è possibile rafforzare un muscolo che il cervello non sta attivando. Una volta che la tua mente può connettersi correttamente agli aspetti più profondi di questo contenitore, gli esercizi di rafforzamento del nucleo possono diventare appropriati.
I muscoli che compongono il pavimento pelvico, che in realtà non è piatto come un pavimento, ma più simile a un condominio di 3 livelli, sono tutti molto importanti non solo per prevenire la caduta degli organi pelvici ma anche per controllare il sacro, che è l’osso della linea mediana del bacino. Quando tutti questi muscoli agiscono correttamente, il tuo contenitore addominale ti fornisce un nucleo interno di supporto.
Quando tutti questi muscoli funzionano correttamente, il nucleo di supporto consente ai fianchi di oscillare liberamente durante la deambulazione e la corsa. Inoltre, quando il nucleo funziona bene, il torace non sarà rigido o in blocco e la respirazione sarà facilitata.
Da tutto ciò deriva un concetto fondamentale per approcciarsi al movimento: osservare e prendere in considerazione sempre tutto il corpo e non solo singoli distretti.
Più di 30 anni fa Erl Pettman ha introdotto il “Quadrant Approach” per la valutazione e il trattamento dei disturbi muscoloscheletrici (Pettman 1981, 1984). Questo approccio ha preso in considerazione il modo in cui i modelli di movimento non ottimali, o biomeccanici, del torace hanno contribuito a un’ampia varietà di stati dolorosi e alla funzione alterata del collo, della mandibola, della regione lombare, della fascia scapolare, degli arti superiori e inferiori. Il Quadrant Approach di Pettman ha ispirato l’indagine clinica che continua oggi sul ruolo del torace in molteplici condizioni. Molti fisioterapisti canadesi hanno contribuito alla conoscenza e all’esperienza clinica tra cui Carol Kennedy, Janet Lowcock, Erl Pettman, Cliff Fowler, John Oldham, Laurie McLaughlin, Linda-Joy Lee e Diane Lee.
Risulta molto complesso riuscire a comprendere quali siano le relazioni tra i sistemi integrati e le conseguenze della compromissione della funzione di uno sull’altro.
Molti specialisti ad esempio si concentrano e approfondiscono i propri studi su singoli aspetti del torace tralasciando un aspetto fondamentale: il torace non è solo un sistema integrato in sé (cioè composto da molte parti differenziate ma collegate (Siegel 2010), ma è anche integrato come parte di tutto il corpo / persona. Pertanto, capire quali siano le funzioni ottimali e come valutare e gestire il torace è fondamentale per tutte le forme di trattamento per più condizioni.
Nel 1993 fu proposto un modello clinico di biomeccanica in vivo del torace (Lee 1993). Questo modello biomeccanico è venuto fuori da innumerevoli osservazioni cliniche con considerazione delle prove disponibili. Ad oggi non sono stati effettuati studi che siano stati in grado di studiare in vivo la biomeccanica segmentale, inter-anello (tra due anelli toracici adiacenti). Sizer et al (2007) hanno osservato che “gli studi in vivo sono clinicamente applicabili ma portano a sfide nel controllo di variabili estranee che includono il controllo motorio e posturale, così come la variabilità anatomica e circadiana dell’adattamento tissutale; il precarico applicato forza il grado di cifosi toracica e scoliosi; e difficoltà tecnica nella misurazione dell’accoppiamento spinale.”
Tuttavia, dato che questa è la realtà clinica, lo strumento più valido che resta nelle mani degli specialisti del movimento è sicuramente l’osservazione del soggetto e lo studio.
L’approccio del Modello di Sistemi Integrati (ISM) (Lee LJ e Lee D 2011, Lee 2015) è un approccio di ragionamento clinico basato sull’evidenza che, se si considerano tutte e tre le dimensioni dell’esperienza del soggetto, le decisioni per la gestione individuale saranno meglio indirizzate. Questo approccio fornisce un quadro per aiutare ad organizzare le conoscenze (teoriche, scientifiche ed esperienziali) e sviluppare capacità di ragionamento clinico per il trattamento dell’intera persona / corpo.
The Clinical Puzzle (Lee & Lee 2008) è una concettualizzazione grafica del Modello di Sistemi Integrati e rappresenta la persona ed il suo problema (centro del puzzle) e i sistemi corporei che supportano strategie ottimali per la funzione e performance (articolare, neurale, miofasciale, viscerale e fisiologica). Il Puzzle viene utilizzato per riflettere sui risultati chiave della valutazione (organizzare le informazioni) per ragionare clinicamente e pianificare la migliore gestione.

Figura 1 Il Puzzle clinico concettualizza il modello di sistemi integrati. Il cerchio esterno del puzzle rappresenta le strategie per la funzione e le prestazioni che il paziente attualmente utilizza per compiti significativi. Il cerchio centrale del puzzle rappresenta diversi sistemi che riguardano la persona e le dimensioni sensoriali (sensazioni, percezioni), cognitive (credenze, atteggiamenti, motivazioni) ed emotive (paure, rabbia, ansia) della loro esperienza attuale. Include anche sistemi sistemici (come l’equilibrio endocrino, la funzione immunitaria) e fattori genetici. È il luogo in cui si notano i sintomi primari, gli obiettivi e gli ostacoli alla guarigione. Gli altri quattro pezzi del puzzle rappresentano i vari sistemi in cui le disabilità vengono valutate e annotate durante l’esame clinico. Riprodotto da Lee DG, Lee LJ, McLaughlin L 2008 Stability, continenza e respiro: il ruolo della fascia in seguito a gravidanza e parto. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 12 (4): 333-348

L’approccio ISM è centrato sui valori e gli obiettivi del paziente, una componente chiave della pratica basata sull’evidenza. (Sackett et al 2000). La valutazione è significativa per la storia del paziente e non è guidata dal protocollo o basata su linee guida cliniche o regole di previsione per il dolore regionale. Determinare cosa ha significato per il singolo paziente (cioè cosa pensa, sente e crede) e come sta “vivendo” il proprio corpo è un primo passo critico nella valutazione. (Diane Lee)
Melzak sostiene che “Il corpo è sentito come un’unità, con qualità diverse in tempi diversi… [L’insieme di tutte le uscite] producono un messaggio continuo che rappresenta tutto il corpo … sentito come un intero corpo che possiede un senso di sé … come un flusso di consapevolezza” (Melzak 2001 , 2005).
Figura 2 L’auto-matrice del corpo di Melzak (2005) fornisce una struttura per comprendere i possibili input cognitivi, emotivi e sensoriali del sistema nervoso incarnato e come questi input possono influenzare collettivamente le percezioni del dolore, attivare i programmi di azione, modificare il comportamento sociale, sopprimere il sistema immunitario e stimolare le risposte allo stress.

Il “Body-self neuromatrix” (Melzak 2001) è utile per capire come gli input per la matrice (il sistema nervoso del corpo intero) da:

  1. Cognizioni (ricordi delle esperienze passate, su cosa focalizziamo la nostra attenzione, cosa ha significato, credenze),
  2. Sensazioni (cutanee, nocicettive, viscerali, muscoloscheletriche ecc.), E
  3. Emozioni (paura, iper vigilanza, rabbia, tristezza, dolore)

possano portare a risultati come:

  1. Dolore
  2. Modelli di azione involontari e volontari (ovvero ridistribuzione delle attività all’interno e tra i muscoli (Hodges 2011), e / o
  3. Attivazione del sistema di regolazione dello stress (livelli di cortisolo, nor-adrenalina e endorfina, attenuazione del sistema immunitario).

Le uscite sono essenzialmente correlate del sistema nervoso simpatico. Non ci sono due individui che avranno la stessa esperienza o comportamento in risposta alla minaccia (reale o immaginaria) perché il modo in cui manifestano il loro dolore o malattia è modellato in parte da chi sono, cosa pensano e come si sentono (Jones & Rivett 2004). Capire l’individuo con dolore lombopelvico cronico inizia ascoltando la propria storia e comprendendo tutte e tre le dimensioni della propria esperienza.
L’organismo o la persona non possono più essere considerati come “parti o problemi” individuali nella valutazione o nel trattamento. Come sottolinea Diane Lee, la maggior parte dei compiti coinvolge tutto il corpo, quindi la valutazione deve includere l’analisi della relazione tra le regioni del corpo e l’impatto e l’interazione di ciascuna.

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